Meno a adresa žiadateľa; názov a adresa právnickej osoby

V ........................................... dňa.............................

Obvodný úrad životného prostredia
v Novom Meste nad Váhom
- stále pracovisko Myjava, úsek ŠSVH

Moravská cesta č. 1
907 01   M y j a v a

Vec: Žiadosť o povolenie na vypúšťanie odpadových vôd (podľa § 21 zák. č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmena 
        zák. SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov – vodný zákon).

Predmet žiadosti:  ....................................................................................................
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Údaje o množstve, kvalite a spôsobe vypúšťania odpadových vôd:

1.) Charakteristika odpadových vôd (druhy odpadových vôd):
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2.) Množstvo vypúšťaných odpadových vôd do podzemných vôd (m3/ rok, max. hodinový prietok v l/s, priemerný 
      prietok l/s, m3 / deň):
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3.) Spôsob zneškodňovania odpadových vôd, prehľad technologických stupňov čistenia:
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4.)  Koncentračné hodnoty vypúšťaných vôd (max. hodnoty mg/l, priemerné hodnoty mg/l):
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5.)  Vypúšťané znečistenie do podzemných vôd (počet EO):  ............................................................................
     
Ukazovateľ:	Koncentrácia (mg/l):	Bilančné hodnoty (kg / deň, t / rok): 	

			

6.) Lokalizácia miesta vypúšťania odpadových vôd: ................................................................
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7.) Časový režim vypúšťania odpadových vôd do podzemných vôd v priebehu dňa:..............................
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8.) Pri sezónnom vypúšťaní okrem údajov požadovaných v bode 7. aj časový priebeh vypúšťania odpadových 
      vôd v priebehu roka:
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Posúdenie vplyvu vypúšťaných odpadových vôd na kvalitu podzemných vôd:
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